子宮筋腫 ｜ 症状から調べる | ファミリードクター

子宮筋腫の原因

子宮筋腫ができる原因は、現在の医学では判明していません。

子宮筋腫を構成する平滑筋細胞はEstrogen（E）およびProgesterone（P）の受容体を発現し、これらの卵巣ホルモンが増殖に関与する事がわかっています。自然史としては、初経前の発症はなく、性成熟期に発症・増大し、閉経後は徐々に縮小します。

子宮筋腫の症状

子宮筋腫の約半数は無症状ですが、症状を有する場合は発生部位により異なる症状を呈し、鑑別すべき疾患が異なってきます。ホルモン環境の変化に伴い筋腫の変性などをきたし、非典型的な内診・検査所見を呈する場合もあるため、年齢・月経歴・妊娠の有無。ホルモン治療の有無などにも注意して問診を行う必要があります。部位に関わらず、過多月経、月経困難症、貧血、などの症状が一般的です。

• 粘膜下筋腫
  過多月経、不妊症、月経困難症（筋腫分娩時は疼痛、感染など）
• 筋層内筋腫
  過多月経、圧迫症状
• 漿膜下筋腫
  圧迫症状（茎捻転時は疼痛、感染など）

子宮筋腫の診断

【内診、腟鏡診】

筋腫を有する子宮は形状が不整で腫大して触れます。境界明瞭な弾性硬の腫瘤として、筋腫自体を触知することもあります。変性筋腫や平滑筋肉腫などでは反対に軟らかい場合が多くなります。圧迫に加え、変性や感染していれば圧痛可動痛を伴うこともあります。外診で下腹部の腫瘤を腹壁から確認できる場合もあります。

腟鏡診では帯下の状態を確認します。

【（経腹あるいは経腟）超音波検査】

非常に簡便で，筋腫の診断に有用な検査法です。筋腫は正常筋層とは比較的明瞭に区別される類円形の充実性腫瘤として描出され、やや低輝度を示します。筋腫が変性を起こすと、低～高輝度まで様々な所見を呈し、卵巣腫瘍や子宮肉腫との鑑別が困難なこともあります。経腟法は経腹法に比べ、子宮内膜がより明瞭に描出され、内膜と筋腫の位置関係がわかりやすいのですが、多発筋腫や巨大筋腫では、経腹法の方が正常子宮と筋腫の位置関係や全体像の把握に優れる場合があります。子宮腔内を生食で充満させ経腟超音波を行うsonohysterographyは、粘膜下筋腫の子宮内腔への突出度の評価に有用です。

【骨盤部MRI検査】

筋腫に対する画像検査として，CTよりもMRIが優れています。超音波検査で非典型的な所見の場合や，保存的治療を施行する前にはMRI検査を施行し、子宮内膜ポリープ、子宮肉腫、子宮腺筋症、充実性卵巣腫瘍などと鑑別するべきです。筋腫核出術の際に筋腫の位置や個数を確認するにもMRIは有用です。MRIでは子宮筋腫は境界明瞭でほぼ類円形の形態で、典型例ではT1強調像で正常筋層よりやや低信号、T2強調像で境界明瞭で均一な低信号の腫瘤として描出されます。子宮平滑筋肉腫を示唆するMRI所見としては1.腫瘤の境界が不明瞭、2.T1強調画像で高信号の部位があり出血が疑われる、3.T2強調画像で高信号かつ造影されない部位があり変性・壊死の存在を疑う、などが挙げられます。しかし画像診断で全て鑑別することは困難で、確定診断には組織検体での診断が必要です。

【子宮鏡】

粘膜下筋腫は半球状または有茎性の球状を示す表面平滑な腫瘤として認められます。子宮内膜ポリープとの鑑別や内腔への突出度などの判定に有用で、経頸管的切除術（Trans Cervical Resection;TCR）の術前診断に用いられます。

子宮筋腫の治療

筋腫は良性の腫瘍であり、症状、年齢、本人の希望などを考慮し3～12か月ごとの経過観察も可能です。治療を要する要件として1.症状が強い、2.挙児希望で不妊症・不育症の原因と考えられる、3.妊娠中や分娩時に障害となる可能性が高い、4.子宮肉腫や子宮体癌など悪性疾患との鑑別が困難、5.静脈血栓症のリスクがある、などが挙げられます。

薬物療法

偽閉経療法

GnRHアゴニストまたはGnRHアンタゴニストという薬剤を用い、血中の女性ホルモン（エストロゲン）を抑制することで子宮筋腫を小さくさせる治療法。閉経間近な年代や、手術待機中の筋腫縮小や症状の軽減を図りたいケースで行われます。

GnRHアゴニストは月に1回の注射または1日2回の点鼻薬、GnRHアンタゴニストは1日に1回服用する経口薬です。

治療中は筋腫サイズは縮小し、月経が無くなり、症状は改善します。ただし、卵巣機能を抑制するため、更年期のような症状が現れます。また、閉経状態に併せ骨量が減少する等の副作用があるため、6か月以上を超える使用はできません。使用を中止すると子宮筋腫は再び元のサイズに戻りそれに伴い症状も再現されます。

対症療法

月経痛や過多月経、過長月経の症状を緩和することを目的した治療法です。

貧血に対して鉄剤、月経痛等の疼痛コントロールに非ステロイド性抗炎症剤、月経困難を軽減するために低用量エストロゲン・プロゲスチン配合剤等の症状に合わせた薬剤を用います。

また、黄体ホルモンを子宮内に持続的に放出するリングを子宮内に留置して、子宮内膜の発育を抑えることで子宮内膜を薄くし、月経困難等の症状を軽減させる治療法もあります。

手術療法

子宮全摘出術

妊娠の予定や妊娠の希望がなく、子宮を温存する必要性がない時に行われる治療の1つです。子宮そのものを摘出することで、子宮筋腫を根治させる方法ですが、臓器摘出のため、その影響(妊孕能の喪失)や心理的喪失感にも対処が必要です。

腟側からの操作のみで行う腟式、腹腔鏡、腹式といった術式で行われます。近年、腹腔鏡手術が普及しそれに伴って、病変の大きさや可動性の有無等を考慮した腹腔鏡下子宮全摘術の頻度が多くなっています。

子宮筋腫核出術

生殖年齢で、妊娠の予定があったり、妊娠を希望していたりする人を対象とする治療法です。

子宮筋腫の部分のみをくり抜くため、妊娠に必要な子宮は残せます。手術の方法は、大きさや数、発生部位により開腹手術か腹腔鏡手術のどちらかで行われます。

根治術ではなく、術後の妊娠許可の時期、分娩の方法（帝王切開か経腟分娩か）は症例ごとの判断を要します。

子宮鏡下子宮筋腫摘出術

子宮腔内に突出した粘膜下筋腫に対し、レゼクトスコープと言う直像子宮鏡により経腟的に削り取る治療法です。

内腔への突出率や、子宮筋腫の大きさにより手術対象者であるかが決まります。

子宮内膜焼灼術（MEA手術）

子宮内に器具を挿入して、マイクロ波により子宮内膜を破壊す治療法です。子宮筋腫そのものを治療する手術ではありませんが、過多月経等の症状緩和に効果があります。

子宮動脈塞栓術

カテーテルを鼠径部から血管内へ挿入し、Ｘ線透視を用いて子宮動脈に血管塞栓物質を詰め込み、血流を遮断することで、子宮筋腫を小さくする治療法です。

症状の緩和には有効ですが、透視による被爆や、治療後の疼痛や発熱、感染、卵巣機能低下、倦怠感等の合併症のリスクがあります。また妊娠する機能が低下することも報告されています。緊急で出血のコントロールが必要なケースや、合併症等で手術が困難なケースで、子宮動脈塞栓術が選択されます。ただし、通常は対象となる症例はそれほどありません。

子宮筋腫の予防

残念ながら子宮筋腫の原因が明確化されていないため、決定打となる予防法はありません。

子宮筋腫の予防策は、普段とは異なる変化に気づき、早めに医療機関を受診することです。また、子宮筋腫の早期発見には、定期的に婦人科検診も受けることも効果的です。定期的な婦人科検診を受けるようにしてください。

子宮筋腫の診療においては的確な診断が大切です。特に悪性疾患との鑑別を行ったうえで、患者の年齢・症状・挙児希望の有無・社会的背景などを考慮して、多様な治療法の中から最善と思われる治療を選択することが望まれます。